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부가정보

※ 현재 탈모 상태

· 어느 부위의 탈모가 고민되시나요?

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· 탈모로 고민되는 부위가 예전과 비교 시 어떤 변화가 있나요?

( )

· 탈모라고 인식한 시기는 언제부터인가요?

( )

· 현재 빠지는 머리카락의 양은 어느 정도인가요?

( )

· 탈모 이외의 피부 이상 증상

( )

· 가족 중에 탈모인 분이 계신가요?

( )

※ 기타 질환 및 병증

· 현재 정기적으로 복용하고 있는 약물이나 식품이 있으신가요?

추가

· 최근 6개월이내 심한 육체적, 정신적 스트레스 경험

( )

· 건강 상의 문제가 있었던 부분이 있으면 모두 적어주세요

추가

· 음양 한열

· 식욕

( )

· 소화상태


( )

· 대변상태

( )

· 소변상태

( )

· 수면상태

시 ~ 시 평균 수면 시간 : 시간

( )

· 음주

병 ~ 주

( )

· 흡연

년간, 하루 개비

· 운동

종목 : 주 :

강도 :

· 다이어트 경험

( 방법 : 기간 : kg 감량 )

※ 원형탈모 별도 질문 원형탈모 환자만 체크

· 최초발병 개월/년 전

· 재발병 개월/년 전 재발병 횟수 년 동안 회

· 치료기간 및 기관 기간

기관 : ( )

치료법 :

치료경과 :

마지막 치료 병원에서 개월/년동안 치료

※ 여성환자 별도 질문

· 폐경여부

( 년 전, 개월 전 )

· 임신 가능성 여부

· 출산후 개월 경과 (모유수유 개월 진행)

· 생리주기

· 생리기간

( )

· 생리량

· 생리혈

( )

· 냉상태

· 진단받은 질병 또는 불편한 부분

( )

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